Spesialisten: Henrik Vogt

Tekst av Ola Selnes
Bilde: Privat

Henrik Vogt er allmennlege og forsker ved Senter for medisinsk etikk. Han er utdannet fra Universitetet i Oslo og har oppnådd en PhD om systemmedisin fra NTNU. I lang tid har han interessert seg for medisinsk filosofi og etikk, og deler engasjert med Æsculaps lesere hva dette er - og hvorfor det er så viktig i medisinen.

Hva er medisinsk filosofi og etikk?
Medisinsk filosofi handler om tenkningen som styrer hvordan vi i medisin og helsevesen gjør ting - ofte uten at vi tenker over det. Det handler også om spørsmål som ikke kan besvares kun gjennom vitenskapelig metoder. Ulike fagfolk vil ha sine ulike fokus innen medisinsk filosofi og etikk, og her snakker jeg mest om hva jeg ser i dette faget.

Det finnes forskjellige nivåer innenfor medisinsk tenkning som henger sammen. Etikken handler om de verdiene, målene og moralske prinsippene som styrer, eller bør styre, medisinske handlinger innen klinisk praksis, forskning og på samfunnsplan. Kanskje ennå mer grunnleggende, finnes det i den medisinske filosofien ulike antakelser og teorier innen det som kalles ontologi og epistemologi. Ontologi handler i medisinen om våre grunnleggende antagelser om hva mennesket er, hva dets natur er og hva sykdom og helse er. Det er umulig å gi et komplett overblikk på kort tid, men som et eksempel på noe viktig som styrer vår praksis, vil jeg nevne «hjerne-sinn-problemet». Det tar fatt i problemet om mennesket er materie, sjel, en kombinasjon av disse, eller kun én. Medisinfaget er fortsatt, oppsiktsvekkende nok, i praksis delt i henhold til et skille mellom fysisk/psykisk - kropp og sjel - selv om få egentlig tror på et slikt skille. Dette har store konsekvenser.

“Medisinfaget er fortsatt, oppsiktsvekkende nok, i praksis delt i henhold til et skille mellom fysisk/psykisk - kropp og sjel - selv om få egentlig tror på et slikt skille. Dette har store konsekvenser.”

Den mest dominerende ontologiske tenkningen som styrer medisinen er hentet fra biologien, som igjen har hentet den fra fysikken; dette kalles ontologisk reduksjonisme. Det beskriver den ultimate virkeligheten som atomer og molekyler i interaksjon med hverandre slik som figurene i biokjemiboka, og at det er på dette nivået den egentlige virkeligheten og de egentlige årsakene til helse og sykdom, finnes. I dette bildet finnes personen - tenkning, handling, verdier og vilje - på en måte ikke. Både det "psykiske" og etikken er sjaltet ut. Epistemologi, eller kunnskapsteori, handler i medisinen om hvordan man kan tilegnes kunnskap om mennesket, sykdom og helse. For å gi et viktig eksempel er den ontologiske reduksjonismen koblet til epistemologisk reduksjonisme, som resulterer i at vi best forstå mennesker og sykdom ved å undersøke molekyler og mindre deler av kroppen. Mennesket er en maskin som best kan forstås ved å undersøke delene, og forståelsen tar ikke høyde for at noen symptomer og sykdommer ikke kan reduseres til mindre deler. Som en motvekt til denne reduksjonistiske, såkalte biomedisinske modellen av mennesket, er det utviklet en biopsykososial modell som mest av alt har til hensikt å gjeninnføre mennesket selv og dets sosiale kontekst som viktige faktorer i sykdom og helse.

“Mennesket er en maskin som best kan forstås ved å undersøke delene, og forståelsen tar ikke høyde for at noen symptomer og sykdommer ikke kan reduseres til mindre deler”

Hvilken særlig relevans har dette til medisinfaget?
Problemstillinger knyttet til visse ulike, grunnleggende syn på mennesket glir over i det medisinsk-etiske og har konsekvenser for hva vi gjør. Den medisinske ontologien og epistemologien påvirker altså hva som er verd noe i medisin. Hvis det som er ekte og reelt kan ses på delplan i kroppen og fikses med medisiner laget av molekyler, så kan andre problemer ses som mindre reelle og verdifulle. Av den grunn får man for eksempel diskusjoner om at noen helseproblemer ikke er reelle, som man igjen kan knytte til stigma og vi får pasientgrupper som søker å få sine problemer definert som "fysiske" for å få verd. Alt dette resulterer i betente, men også viktige etiske debatter. Debatten om ME eller kronisk utmattelsessyndrom er ett eksempel. Et annet eksempel er debatten om kjønnsinkongruens, som også delvis handler om grunnleggende antagelser om hva problemet egentlig består i, hva mennesket er, hva identitet er, og hva som er verd noe i medisin. Debatter i korona pandemien handler om epistemologi - hvordan kan vi for eksempel vite om munnbind virker? - og om verdispørsmål.

Hvorfor synes du denne delen av medisinfaget er viktig/spennende?
Som sagt, fordi det har konsekvenser, og fordi den grunnleggende tenkningen i medisin er undervurdert og noe leger er seg for lite bevisst. Ulike fagfolk har ulike motivasjoner, men for meg handler det om å ha en dyp forståelse av faget, av hvorfor vi gjør som vi gjør og hvorfor det noen ganger går galt. Ved å forstå disse tingene, kan vi til syvende og sist gi bedre hjelp. I tillegg til pasientperspektivet, er det snakk om store pasientgrupper som står for en stor del av trygdebudsjettene våre.

Hvilke «områder» innenfor medisinen er spesielt aktuelle?
Medisinske handlinger er målrettede og aldri helt verdinøytrale, så etikk er alltid til stede i medisinen. Noen handlinger kan være mer eller mindre kontroversielle, eller vanskelige å avveie. Det kan være små etiske spørsmål som man møter i klinikken daglig, eller større spørsmål som for eksempel abort, hvordan liv best kan ta slutt, fostermedisin, om medisinen bør bidra til "forbedring" av mennesket og alle mulighetene bioteknologien gir oss. Mer grunnleggende og under dette, ligger det også store spørsmål om hva helse, det gode liv og medisin i det hele tatt er. Jeg er personlig veldig dradd mot de tingene som brenner i samfunnet, som for eksempel kosmetisk medisin, hvor man egentlig kan spørre seg om hva medisinens formål er. Sammen med min kollega Andreas Pahle har jeg argumentert for at det ikke er god medisin, og stilt spørsmål ved om det i hele tatt skal praktiseres. For oss, er dette mest grunnleggende et spørsmål om hvilken skade medisinen gjør på samfunnsplan ved å muliggjøre en utvikling og et samfunnstrekk som i seg selv er sykeliggjørende.

“Jeg er personlig veldig dradd mot de tingene som brenner i samfunnet, som for eksempel kosmetisk medisin, hvor man egentlig kan spørre seg om hva medisinens formål er. Sammen med min kollega Andreas Pahle har jeg argumentert for at det ikke er god medisin, og stilt spørsmål ved om det i hele tatt skal praktiseres.”

Hvordan ser det ut fremover?
Med tiden har dette området i medisinen kommet mer og mer frem. Forskning har vist disse tingene empirisk, som også medfører at det er et mindre kontroversielt område. Fremover, sett i sammenheng med for eksempel kosmetisk medisin, vil store spørsmål som hvilken retning medisinprofesjonen vil ta videre være aktuelle. Videreutvikling av god forskningsetikk og klinisk etikk vil selvfølgelig også være en del av fremtiden.

Hvilke fordeler er det for deg, som også er allmennlege, at du har denne interessen?
Generelt er medisin et praktisk fag og defineres i veldig stor grad av hva som virker og trengs ute i felten, og derfor er det fint å ha kontakten med det kliniske i tillegg til min akademiske interesse. Mye av teorien innen medisin kommer fra pugg av basalfaglig kunnskap, og som kliniker har jeg savnet evnen til å sette denne kunnskapen i et enda bredere perspektiv. En del av det man møter på fastlegekontoret eller i et akuttmottak, er mennesker med problemer som ikke kan ses med biomedisinens reduktive briller. De kalles gjerne «medisinsk uforklarte plager og symptomer», men egentlig handler det om ting som ikke kan forklares ved å se på molekyler, celler og organskader alene. Selv synes at jeg ved min interesse for medisinsk etikk og filosofi utover pensum på medisinstudiet, har gitt et godt grunnlag for å bedre forstå og håndtere disse situasjonene. Det er jo heller ikke viet så mye tid til disse tingene på studiet, og jeg er sikker på at medisinstudenter og leger trenger å lære mer om dette fremfor å pugge prosedyrene for behandling av hjerneslag - noe de fleste i realiteten aldri får gjort. Utilstrekkelig kunnskap om dette kan være med til å skape massive blindflekker hos klinikere og forskere.

Tips til studenter som vil fordype seg i medisinsk etikk og filosofi?
Husk at faget er mer spennende og mer enn det du lærer på medisinstudiet, det favner i realiteten alt. Boken som kanskje mest av alt har gitt meg et kick i medisinsk filosofi er skrevet av en biolog som heter Denis Noble, og heter "The Music of Life". Og så ville jeg lest George Engels artikkel fra 1977 i Science som grunnla den biopsykososiale modellen. Den heter "The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine". En av bøkene til Eric Cassell er også å anbefale, for eksempel “The Nature of Suffering and the Goals of Medicine (2004)”.

*Æsculap-redaksjonen er klar over at medisinsk filosofi/etikk ikke er en godkjent spesialitet i Norge per dags dato (det ble nevnt epidemiologi i den trykte versjonen, vi beklager dette!)