Fertilitetsbehandling – nå og framtid

Tekst: Tim van Dijk, redaksjonssjef i Æsculap

Infertilitet

Andel fødsler i Norge etter behandling med assistert befruktning har økt de siste årene og er forventet å øke ytterligere, noe som skyldes medisinske utviklinger, økt tilbud til fertilitetsbehandling og framskritt på lovgivningsfronten (1). Ifølge data fra Helsedirektoratet unnfanges 5,0% av dagens nyfødte med assistert befruktning (2). Assistert befruktning omfatter in vitro-fertilisering (IVF) og inseminasjon. Samme data viser at kvinner får i gjennomsnitt færre barn enn før, med størst nedgang i aldersgruppen mellom 20 og 30 år. Norske par venter lengre med å få sitt første barn enn før. Dagens maternell alder har økt til 30,2 år for førstegangsfødende, mens det var på omtrent 23 år på 70-tallet (3,4). Dette skyldes trolig forhold relatert til utdanning, bolig og andre samfunnskrav. Det er derfor ikke overraskende at fere eldre kvinner benytter seg av fertilitetsbehandling. Etter lovendringer i 2020 (5) er det i tillegg flere enslige kvinner som har fått barn ved fertilitetsbehandling i Norge. Nedsatt fertilitet, kombinert med økt fertilitetsbehandling, er observert i flere vestlige land, som i Danmark (6). Økt etterspørsel og moderne fertilitetsmedisin vil forme helsevesenets tilbud om assistert befruktning i framtida.

Årsaker

Befruktningsudyktighet, infertilitet, eller ufrivillig barnløshet, defineres av at graviditet ikke oppnås etter tolv måneder med regelmessig ubeskyttet samleie (se Legeforeningen). I kun 85% av tilfellene finner man ut av årsaken til infertilitet. Men årsaker er mangt. Den mest vanlige årsaken til kvinnelig infertilitet skyldes forhold i eggstokkene ved at eggløsning uteblir (anovulasjon) eller at egget løsner ved uregelmessige sykluser (anovulatoriske sykluser). Ovariedysfunksjon har ofte sammenheng med underliggende hormonell ubalanse, som ved polycystisk ovariesyndrom (PCOS). Av naturlige årsaker vil ovariealdring senke eggets kapasitet til å bli befruktet med økende alder. Gynekologiske infeksjoner eller endometriepolypper i livmoren er andre årsaker til kvinnelig infertilitet. Hos mannen skyldes infertilitet som regel sædcellemangel, hormonell ubalanse, eller andre årsaker til nedsatt sædkvalitet (7). 

Behandlingsmuligheter

To norske fertilitetsleger har beskrevet de mest vanlige medikamentelle fertilitetsbehandlinger for kvinner i 2022 (8). Den hyppigste behandlingen går på å sikre follikelmodning og stimulere til eggløsning - ovulasjonsinduksjon - ved  å påvirke den “endokrine aksen” (se figur 1). Follikelmodning stimuleres ved at pasienten inntar tabletter som for eksempel inneholder en aromatasehemmer. Aromataser er viktige enzymer som omdanner androgener til østrogener. Aromatasehemmere nedsetter naturlig østrogenproduksjon. Et lavt nivå av sirkulerende østrogen vil følgelig stimulere hypofysen og hypotalamus til å “gi mer gass” og øke forholdsvis utskillelse av FSH og GnRH.  Målet er at hormonene bidrar til at av en folliklene i en av eggstokkene modnes, selekteres og løsnes. Ovulasjonsinduksjon er ofte førstevalg med forutsetning om at sædkvaliteten er bra nok. Ved ovulasjonindusert behandling skal det tillegg anbefales å ha samleie innenfor “det fertile vinduet” som strekker seg over fem dager før eggløsningen. Ved intrauterin inseminasjon, som er den nest mest forekommende fertiilitetsbehandlingen internasjonalt, føres sæd direkte inn i kvinnens livmor via et tynt kateter. Dette øker muligheten til befruktning. Etter innsprøytingen brukes ofte progesteron som støttebehandling. 

Figur 1: Endokrine akser

Illustrasjon: Tim van Dijk

En annen vanlig men omfattende fertilitetsbehandling er det vi kjenner som “prøverørsbehandling”, eller in vitro-fertilisering (IVF).  Kvinnen starter opp med hormonstimulerende midler for å få flere modne eggceller. Eggcellene hentes ut fra kvinnens eggstokker som da føres sammen med mannlige spermier i en skål utenfor livmoren. Befruktningen foregår på laboratoriet i et kontrollert miljø.  Standard befruktning går ut på å få sædcellene til å finne eggcellene på egen hånd. Ved intracytoplasmatisk spermieinjeksjon (ICSI) benyttes derimot mikroskopet og innebærer å sette en spermie inn i eggcellen manuelt. Etter befruktningen dyrkes eggcellene i en inkubator til tidlig embryostadiet. Embryo blir så satt inn i livmorhulen. Da gjelder det å krysse fingre for en vellyket graviditet. 

In vitro-fertilisering

Louise Brown ble født i 1978 i England som verdens første prøverørsbarn. Dette var et medisinsk gjennombrudd på mange måter. Det er anslått at opptil tre prosent av verdens populasjon vil bli omfanget ved assistert reproduksjonsteknologi (9). Til tross for at in vitro-fertilisering står for en svært nyttig og vellyket medisinsk teknologi, så er det ingen enkel vitenskap og heller ingen garanti for å få barn. Rundt 3 av 4 par som kommer til assistert befruktning lykkes med å få barn etter tre behandlingsforsøk. Dog er det store individuelle forskjeller å bemerke. Det å lykkes med en prøverørsbehandling er blant annet avhengig av kvinnens alder. For eksempel vil bare omtrent 10% av kvinner over 40 år bli gravide med IVF dersom de bruker egne egg. Dessuten kan behandlingen stå for psykologiske belastninger og sorg dersom behandlingen mislykkes (10). Bivirkninger kan også oppstå da det brukes høye hormondoser i forberedelse til egguthenting. Det er derfor naturlige å spørre hvordan dette vil utvikles og om det kan redusere eventuelle belastninger.

Framtidens satsingsområder

Framtidens “bragder” kan til tider virke som science fiction. Den 08. oktober 2020 samlet ferilitetsforskere seg i Oslo for å diskutere fertilitetsbehandlinger i framtidens lys. To teknologier ønsker jeg å nevne som har enorm potens for framtidig fertilitetsmedisin: 

1. Redigering av arvestoff 

Vi er produktet av vårt arvestoff. Dette arvestoffet er en oppskrift av nukleinsyrer som utgjør en rekke DNA- strenger som, med moderne teknologi, kan klippes og redigeres i med et genredigeringsverktøy som CRISPR. Bruk av denne typen genredigering på embryoer er sterkt begrenset i de fleste land, også i Norge, da vi ikke har oversikt over mulige konsekvenser og bivirkninger av en slik metode. For tiden vil det derfor utvikles i et omfattende lovverk. Dette blir en tøff medisinsk- etisk nøtt å knekke med andre ord, men det er et verktøy som kommer til å prege framtidens fertilitetsmedisin. Denne type teknologi er annerledes enn en genetisk undersøkelse av befruktede egg som også kalles preimplantasjonsdiagnostikk. Dette tilbys for å utelukke monogene eller kromosomale sykdommer.

2. IVG

Én av utfordringene med dagens prøverørsbehandling er at den er omfattende. Kvinnen gjennomgår en protokoll som innebærer hormonbehandling og uthenting av eggene. In vitro-gametogenese (IVG) kan forvandle differensierte celler - som hudceller - til egg- og sædceller. Museunger er allerede blitt unnfanget med denne metoden. Enkelt sagt reprogrammeres hudceller til mindre differensierte pluripotente stamceller som har mulighet til å utvikles til nesten alle andre celler i kroppen vår. Ved å gi disse stamcellene riktig stimulasjon, kan de bli til kunstige gameter. IVG kan sees på som et videreutviklet IVF, minus en omfattende hormonbehandling og høsting av eggene. 

Debattinnlegg som følger faktaspalten:

Som nevnt har vi de siste årene sett enorme framskritt innenfor fertilitetsmedisin og reproduksjonsteknologi. Samtidig er det flere par som får problemer med å oppnå graviditet, eller det man kaller ufrivillig barnløshet. Omtrent én av ti i Norges befolkning opplever ufrivillig barnløshet (1). Som nevnt synker fruktbarhetstallene,  og stadig flere norske kvinner og menn ønsker seg hjelp til å bli foreldre. Moderne medisin hjelper de som tidligere ikke kunne få barn - eller som ellers skulle få syke barn. Fertilitetsmedisin framtid lover mye for par som ønsker seg barn, men vil ha sine utfordringer. Med mulighet følger det spørsmål heter det.

Ved vanlig unnfangelse kreves ingen krav til foreldre, mens det stilles betydelige krav dersom par eller enslige ønsker medisinsk hjelp til dette. Det vurderes for eksempel om personen er egnet med tanke på fysisk og mental helse, samt tar legen en vurdering av den psykososiale situasjonen. Særlige sårbarhetsfaktorer som vurderes er fysiske sykdommer, avhengihetsproblematikk og stabilitet mht. bolig og økonomi (2). Bruk av moderne fertilitetsmedisin innebærer at vi bør ta ansvar for barnet som unnfanges med den. Helseressurser voktes. Det mangler allikevel en norsk debatt om hva som egentlig er best for barnet. Ja, noen livssituasjoner innebærer redusert omsorgsevne til å iverata et fremtidig barn, men hva som er barnets beste bør debatteres. Hvordan tar man en vurdering av en “psykososial situasjon”, egentlig? Når har man en god nok sosial nettverk? Når er man for gammel? Hvordan vurderer man individets egne refleksjon over det å være forelder? Hvor mye skal vi tre i det private til våre framtidige pasienter for å tilrettlegge helsetjenester? (3)

Fremtidens fertilitetsmedisin vil kunne hjelp mange som ellers ikke kunne ha blitt hjulpet. Dette er bra. Med IVG har vi nå mulighet til å få nye human kjønnssceller fra “enklere” men mer differensierte hudceller. Hudceller kan forvandles til pluripotente stamceller. Dette vil bety noe for enslige eller par som er infertile og ikke har fått hjelp fra mer tradisjonelle” behandlingsformer. Personer som har mistet sin fertilitet grunnet sykdom eller ulykke kan dermed også bli foreldre. IVG kan i tillegg hjelpe likekjønnete par med å få biologiske barn. Hvordan vil dette se ut? Pasienter vil i framtidige fertilitetsklinikker kanskje bli anbefalt å dyrke 100 gameter ved  IVG, for å så velge de som er ““mest sunne” basert på gendiagnostikk. Hva mer: IVG som kombineres med “gensaks” verktøyet CRISPR. Tar man fantasiens vei så har dette i framtiden reell potens til å bidra til samfunn der vi “dyrker” eller “selekterer” babier med ønskede egenskaper. Det er fult mulig. Det er klart at dette sette søkelyset på det etiske og politiske rundt bruk av gensaksverktøy. Ønsker vi i det hele tatt slike “designer babies”? Uansett, så vil framtidig fertilitetsmedisin sette sitt preg på framtidig familiesammensetning. Vi tillater oss i økende grad å gripe inn i hva et menneske er og hva den blir - bokstavelig talt. Dette medfører ansvar og en økende grad av etiske vurderinger av helsepersonell. Nådagens medisinstudenter vil i framtiden få flere verktøy å kunne hjelpe pasienter. Men samtidig  blir vi i økende grad konfrontert med etiske valg.

IVF vil trolig ikke være noen løsning på en fertilitetskrise, med mindre tilbudet får ekstremt lave kostnader og effektivitet. Fertilitetsekspert Péter Fedorscsák har har anslått at det koster rundt 88.000 kroner for å få et barn med assistert befruktning. Man får hjelp fra det offentlige i Norge, men slik er det ikke overalt i verden. Noen privatklinikker tilbyr dessuten “tillegsbehandlinger” som kan koste deg et ribbein, uten at forskning har vist noen særlig effektivitet av disse. Vi må passe på ivareta et solidt offentlig tilbud og unngå forskjellsbehandling. Fordi i tillegg til en stor økonomisk belastning, så er IVF-behandling kostbart med tanke på stress, fortvilelse, uro og sorg (4). Å ivareta individenes unike psykososiale situasjon blir derfor viktigere og viktigere, og dette kreves økt forståelse og forskning i framtiden. Forskere har dessuten pekt på at kvinner med bedre økonomi og sosial status ser ut til å ha økt mulighet til tilbud på fertilitetsbehandling og har ikke minst økt suksess-rate (5). 

I A Brave New World advarte Aldoux Huxley oss om en framtid preget av  babyer med ønskete egenskaper. Boken beskriver babyer som “dyrkes” med et vist genetisk design for et bestemt formål og sosial rangering. Dette “pass på å tukle med naturen” argumentet er vanlig og sier noe om at noe kan gå galt når vi sitter med nøklen til vår biologiske natur. Boken har blitt et uungåelig referansepunkt for fertilitetsteknologiske framskritt da den advarer oss mot misbruk av moderne teknologi. Det å ønske seg mer kontroll over vår biologi - eller det å minimere biologiske tilfeldigheter blir den overordnende etiske og politiske utfordringen. 

Det er forunderlig å tenke på at vi alle er et produkt av en urbiologisk proses som innebærer møtet mellom spermie og eggcelle. Slik ble vi alle omfanget, slik skal vi omfanges. I framtiden vil flere bli hjulpet av medisinsk teknologiske utviklinger. Flere vil få mulighetent til å bli foreldre, og dermed være med på lykkereisen som innebærer det å få barn. Samtidig står fertilitetsmedisin for teknologiske, psykologiske og etiske utfordringer.

I forbindelse med denne publikasjonen, ønsker jeg å takke Hans Ivar Hanevik som har bidratt med gjennomlesning og gode faglige innspill.

Litteratur fakta

1. Hanevik, H. & Ekerhovd, I. (2022) Fertilitetsbehandling. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift.

2. Helsedirektoratet. (2020) Assistert befruktning. Helsedirektoratet.

3. FHI (2023) “Helse under svangerskap, fødsel og i nyfødtperioden.

4. Statistisk sentralbyrå. Fødte. Statistisk sentralbyrå.

5. Helse og Omsorgsdepartementets (2020) “Lov om endringer i bioteknologiloven mv.”

6. Mohr S, Koch L. Transforming social contracts: the social and cultural history of IVF in Denmark. Reprod Biomed Soc Online.

7. Carson S.A. & Kallen A. (2021). Diagnosis and Management of infertility: A review. JAMA 2021.

8. Hanevik et al. (2023) “Infertilitet og fertilitetsbehandling”. Legeforeningen.

9. Faddy MJ, Gosden MD, Gosden RG. A demographic projection of the contribution of assisted reproductive technologies to world population growth. Reprod Biomed Online.

10. Oldereid, N.B. (2023) Infertilitet kan oppleves som en livskrise. Psykologisk.no.

Litteratur debatt

1. Tanbo, T. (2008). Er befolkningens fruktbarhet endret? Tidsskrift for Den norske legeforening.

2. Helsedirektoratet. (2022) Vurdering av egnethet ved assistert befruktning. Helsedirektoratet.

3. Hofmann, B. & Moldestad, O. (2012) Assistert reproduksjon-biologi og etikk Tidsskrift for den Norske Legeforening.

4. Oldereid, N.B. (2023) Infertilitet kan oppleves som en livskrise. Pskologisk.no

5. Imrie et al. (2021). Socioeconomic status and fertility treatment outcomes in high-income countries: a review of the current literature. Hum Fertil (Camb).