Mer er ikke alltid bedre

Tekst: Tuva Stranger Mjønes, lege/rådgiver i medisinsk fagavdeling, seksjon for spesialisthelsetjenester, forskning og kvalitet i Legeforeningen. Tidligere redaktør for Æsculap (2017-2020).

 I noen tilfeller er det enkelt å overbevises om at mer ikke er bedre. For eksempel i stilvalget i klesskapene til den gjengse nordmann, eller i de mange beige nordisk design-spisestuene, eller når det kommer til potetgullinntak. I andre tilfeller er det litt vanskeligere: for eksempel for en nervøs medisinstudent, som lurer på om hen skal ta en blodprøve til – bare for sikkerhets skyld. 

 Medisinsk overaktivitet
Det er lettere å gjøre for mye enn for lite – på kort sikt. At jeg som nyutdannet lege rekvirerer en ekstra blodprøve for å være helt, helt sikker, eller at min kollega henviser en pasient med knesmerter til MR, er ikke fordi vi er dårlige behandlere. Slike avgjørelser tas enklere i en hverdag preget av press og tidsbegrensning – det bunner i (u)kultur, usikkerhet, manglende kunnskap, og i noen tilfeller kan det være drevet av inntjening. Overskriften ser kanskje litt utilgjengelig ut, men forklarer også seg selv – dette handler om overutredning, overdiagnostikk, og overbehandling – medisinsk overaktivitet. Hvorfor må vi gjøre noe med dette? I begrepet overutredning legger vi at man driver med utredning og henvisninger som mest sannsynlig ikke vil gi hverken behandleren eller pasienten betydningsfull informasjon. Overdiagnostikk betyr at vi gir en diagnose som ikke har gitt vedkommende symptomer, som ikke kommer til å gi symptomer og ei heller forkorte livet til den enkelte. Og overbehandling er rett og slett behandling som gis, men som ikke gir nytte eller i verste fall fører til mer skade (1). 

På en konferanse om medisinsk overaktivitet i Oslo 11.11.21 tok flere av foredragsholderne til ordet for at geografisk variasjon i måten vi behandler pasienter på er et faresignal – for hvorfor behandles like tilstander/symptomer ulikt på forskjellige steder? Dette kan kanskje være én av måtene vi kan oppdage medisinsk overaktivitet på – gjennom å merke oss forskjellene blant behandlingssteder og undersøke hva som er årsaken til dette. For det er vanskelig å måle overaktivitet, og det er komplekst – men anslag fra OECD viser at omfanget av unødvendig helsehjelp ligger på mellom 1/4-1/3 av alle helsetjenester (2, 3).

 Bakgrunn
I september 2018 lanserte Legeforeningen en kampanje mot overdiagnostikk og overbehandling, Gjør kloke valg  (www.klokevalg.org). Denne baserer seg på den internasjonale kampanjen Choosing Wisely som ble startet i 2012 i USA. Siden den gang har flere andre profesjonsforeninger sluttet seg til den norske versjonen, og den 11.11.2021 gikk startskuddet for Gjør kloke valgs publikumskampanje som varer i 5 uker: "Mer er ikke alltid bedre". Målet med kampanjen er å nå ut til befolkningen, pasienter og pårørende, med informasjon om hva overdiagnostikk og overbehandling er, og konsekvensene av medisinsk overaktivitet. Gjør kloke valg er profesjonsdrevet – fokuset er faglighet, kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet – ikke innsparing. På sikt ønsker vi å redusere omfanget av unødvendige og unyttige helsetjenester. Bak kampanjen står flere fagmiljøer samlet (14 medisinske spesialiteter, i tillegg til tannleger, helsesykepleiere, jordmødre, farmasøyter, optikere, kiropraktorer, fysioterapeuter og radiografer), og det er bred enighet og vilje til å få frem budskapet. Men det er, som du sikkert kan gjette, ikke gjort i en håndvending.

 "Hva skjer om jeg ikke gjør noe?"
Det finnes ulike ting som driver oss helsearbeidere til å utføre for mye helsehjelp – vi kan kalle disse for drivere (4). De mange ulike driverne er ofte tilstede samtidig, og driver oss til å overutrede og overbehandle, uten faglig belegg for det. Ta for eksempel en pasient med fremre knesmerter, der pasienten er svært bekymret og ønsker at du som behandler bestiller en MR. Da går det mye raskere å klikke seg inn på bildediagnostisk henvisning, enn tiden det tar å forklare pasienten bakgrunnen for hvorfor du tenker det er unødvendig (5) å ta MR. Generelle helsesjekker av friske personer uten symptomer eller kjente risikotilstander er heller ikke nødvendig (6), og å formidle dette krever også sitt. Som ung lege har jeg allerede kjent på usikkerhet i møte med pasienter som har bekymringer jeg ikke deler – det krever en viss selvtillit og tro på sin egen faglige tyngde for å kunne stå i det å ikke utføre en undersøkelse, og i tillegg skulle forklare dette på en god og forståelig måte slik at pasienten føler seg trygg og ivaretatt. Forventningsmedisin (fra pasientens side), frykt for å overse noe (fra behandlers side), og mangel på kunnskap (fra begges perspektiv) er altså noen av driverne for medisinsk overaktivitet – du kan kikke på flere av driverne i figuren under.

Figur 1. Drivere for medisinsk overaktivitet listet til venstre, løsninger listet til høyre.(4) 

For å forebygge og endre holdningene til både klinikere og befolkningen i landet vårt kreves det en del arbeid. Tidligere har Gjør kloke valg kun rettet seg mot helsepersonell, der flere fagmedisinske foreninger har utarbeidet spesifikke anbefalinger for sin spesialitet (7). Det er viktig at slik endring skjer fordi en fagperson selv ønsker å gjøre et riktig valg, ikke fordi myndigheter eller vi i Legeforeningen skal griper inn i deres hverdag, og sier hvordan ting skal gjøres og ikke gjøres. Derfor er det også spesialistene selv som har gått runder internt, og kommet frem til anbefalinger de mener de selv bør følge innenfor sin egen spesialitet, med faglig begrunnelse og referanser. Spesialistforeningene utarbeider stadig nye anbefalinger innenfor sitt fagfelt, som legges ut på www.klokevalg.org, og distribueres internt blant de gjeldende spesialistene. For eksempel har Norsk forening for medisinsk biokjemi laget denne anbefalingen: Unngå å bestille analyse av vitamin D hos personer uten økt risiko for vitamin D-mangel (8). Det at disse anbefalingene finnes, betyr dog ikke at vi har kommet i mål. Et stort steg for anbefalingene fra Norsk forening for allmennmedisin er at disse er blitt ført inn i NEL – Norsk elektronisk legehåndbok, som benyttes daglig som oppslagsverk på de aller fleste fastlegekontorer (9). Implementering av holdninger i praksis tar tid – men det er bred enighet om målet: kvalitet, faglighet og riktig pasientbehandling til det beste for pasientenes helse. 

Mer er ikke alltid bedre retter nå fokuset mot nettopp pasientene. For å klare å endre hvordan vi forholder oss til utredning og behandling, må vi være i dialog om dette med hverandre, og med pasientene. I publikumskampanjen som pågår i høst har vi som jobber med Gjør kloke valg utviklet plakater og annet materiell som henger rundt omkring på landets sykehus, legekontorer og hos annet helsepersonell (fysioterapeuter, kiropraktorer og optikere for å nevne noen) – der pasientene befinner seg. Ved å oppfordre pasientene til dialog med sin behandler håper vi å på sikt klare å redusere overaktivitet i helsevesenet, og spare pasienter for unødvendige helseundersøkelser. 

Gjør kloke valg

Målet mitt som lege, og målet til pasientene er felles - vi ønsker å ha god helse, slik at vi kan leve livet vi har fått utdelt på best mulig måte. Da er det viktig at vi kan snakke sammen om hvorfor vi gjør som vi gjør - eller ikke gjør - slik at vi unngår å overbehandle. Husk at du står sjeldent alene i jobben din – det er lov å spørre en venn om hva som er riktig å gjøre, og det er lov å være usikker. Myndighetene, styringsinstanser samt helseledelse må også gjøre sin del av jobben for å se på overutredning, overdiagnostikk og overbehandling på overordnet nivå. Men du som fremtidig lege, og pasientene som møter deg, kan gjøre deres for å skape en dialog. Slik kan dere ta klokere valg sammen, basert på fagkunnskap. Så bli vi kanskje alle litt klokere på hverandre, og det er godt mulig vi lever lengre også.