En legehverdag på flytende klinikker i Kambodsja

En nydelig solnedgang over Kambodsjas elvelandsbyer. Foto: Privat

Tekst: Andrea Dalgard, skribent

LIS 2-legene Helle Uri Hageberg (28) og Erlend Holm-Nordli (29) kom i slutten av februar tilbake til Norge etter et tre måneders langt opphold i Kambodsja. Her har de jobbet som frivillige leger for The Lake Clinic Cambodia (TLC) via organisasjonen Impact Norway, og erfart en smule annerledes hverdag i forhold til hva de er vant med som sykehusleger i Norge. I Kambodsja har de jobbet på flytende helseklinikker og sovet på feltsenger.

Bakgrunn for The Lake Clinic Cambodia-prosjektet
For mange i Kambodsja befinner nærmeste sykehus eller medisinske klinikk seg utenfor rekkevidde, så langt unna at de ikke har mulighet til å oppsøke helsehjelp ved behov. TLC-prosjektet baserer seg på å nå ut til flest mulig som bor ute på Tonlé Sap-innsjøen og elvene omkring med gratis medisinsk behandling og helseinformasjon. Tonlé Sap-regionen regnes som et svært fattig område i Kambodsja. Mangel på hygiene og sanitære forhold, samt et tøft klima er noen av utfordringene befolkningen i de flytende landsbyene daglig står ovenfor. TLC sørger for medisinsk behandling og informasjonsdeling til folk som bor i elvelandsbyene som er tilgjengelig og kostnadsfritt (1). Som eneste organisasjon i området tilbyr TLC helsetjenester til en stor del av befolkning som bor i flytende landsbyer på Tonlé Sap-innsjøen og på fastlandet ved Stung Sen-elva. Klinikkene fungerer både som fastlegekontor, legevakt og apotek. Helle og Erlend har jobbet som leger i team på TLC-klinikkene, og skaffet seg en opplevelse for livet i samme slengen.

“Mangel på hygiene og sanitære forhold, samt et tøft klima er noen av utfordringene befolkningen i de flytende landsbyene daglig står ovenfor. TLC sørger for medisinsk behandling og informasjonsdeling til folk som bor i elvelandsbyene som er tilgjengelig og
kostnadsfritt.”

Hvordan så deres arbeidshverdag på klinikkene ut?
Vi reiste ut på 3-dagers oppdrag av gangen og arbeidet på to forskjellig typer klinikker, med hvert sitt team. Både elve-teamet og innsjø-teamet består av en kokk i tillegg til leger, jordmødre og sykepleiere som jobber, oppholder seg og overnatter på klinikkene i 3 døgn om gangen. Det er stor avstand fra klinikkene til byen, så mye tid gikk med til reisevei. Når vi kom frem til klinikken lagde kokken lunsj, mens resten av teamet ryddet og vasket lokalene som ofte hadde stått tomme i flere uker. Klinikkene må forberedes, slik at det er klart for å ta imot pasienter og for at vi kunne bo på dem. Etter en som oftest deilig kambodsjansk lunsj, sov hele teamet middagslur. Så åpnet vi klinikken for pasienter.

TLC jobber i hovedsak med allmennmedisin og forebyggende medisin. En del av teamet jobber på selve klinikken som pasienter med forskjellige problemstillinger kommer til. En annen del av teamet jobber oppsøkende. Det vil si at de reiser ut til pasientene der de bor for å identifisere barn som er underernærte og følge opp disse med behandling. I tillegg blir det iversatt tiltak som å installere vannfilter i hjemmene for tilgang på rent vann, informere om hvordan en kan dyrke flytende grønnsakhager i området, dele ut frø, formidle forebyggende informasjon om vold i hjemmet. De kartlegger sykdom og lidelse hos de som ikke ville klart å komme seg til klinikkene på egenhånd, og generelt tilby støtte og samtaler til pasientene der de er.

Hva slags problemstillinger og helseutfordringer så dere mest av der borte?
Som ellers i verden er livsstilssykdommer et økende problem også i Kambodsja. Mange av pasientene som oppsøker klinikkene blir fulgt opp i form av rådgivning og behandling for blant annet høyt blodtrykk og diabetes type 2. Ellers var det mange som oppga epigastriesmerter og plager med sure oppstøt. Da gastroskopi i praksis var utilgjengelig ble det ekstra utfordrende å hjelpe disse pasientene, da en aldri fikk stilt en klar diagnose. Ellers dukket det opp problemstillinger knyttet til alt fra prevensjonsveiledning og svangerskapskontroll til mer akutte tilstander som involverte brystsmerter og infeksjoner som krevde sårbehandling. En del av sykdomsbyrden hos pasientene kunne avledes fra deres krevende livssituasjon, med begrenset tilgang på rent vann og næringsrik mat, svært fysisk krevende arbeid og en hverdag knyttet til mye stress og dårlig søvn. Familiene har ikke råd til tannbørster og barna får fullstendig ødelagte tenner allerede i ung alder. Mange barn var også underernærte. Tobakk og sukker er dessverre billig og svært tilgjengelig, med de problemer det medfører.

Gladlakser på sjøen i Kambodsja. Foto: Privat

Ser dere noen likheter mellom helseutfordringene i Norge og Kambodsja?
En del av helseutfordringene der, slik som diabetesoppfølging og blodtrykkskontroll, har vi også kjennskap til fra fastlegekonsultasjoner i Norge. Men noen ganger dukket det opp problemstillinger som var helt annerledes enn hva vi er vant med, slik som dengue, lepra og tuberkulose. Der vi merket store forskjeller var naturligvis i forbindelse med tilgangen på supplerende undersøkelser og videre utredning. Det er vanskelig å få tatt blodprøver, røntgenbilder og henvisninger til spesialister på sykehus. Dette er i stor grad betinget av den enkelte pasientens økonomi og reiseevne. Der vi i Norge kunne ha henvist til røntgenbilder og blodprøvetaking «for sikkerhets skyld», måtte vi i Kambodsja støtte oss mest på anamnesen og den kliniske undersøkelsen for å stille en diagnose.

“Familiene har ikke råd til tannbørster og barna får fullstendig ødelagte tenner allerede i ung alder. Mange barn var også underernærte. Tobakk og sukker er dessverre billig og svært tilgjengelig, med de problemer det medfører.”

Hvordan bodde dere?

Når vi ikke var på jobb og overnattet på klinikkene leide vi en enkel og fin studioleilighet i Siem Reap av en av jordmødrene fra TLC. Der hadde vi en seng, et bord og to stoler, bad med toalett og elektrisk dusj, samt en kjøkkenkrok med en liten gassblussovn. Når vi var på jobb, bodde vi tre dager på de flytende klinikkene. Rundt seks-syv-tiden på kvelden dusjet vi i filtrert vann fra innsjøen/elva før vi krøp til sengs på hver vår feltmadrass under myggnetting. Under myggnettingen ble det en del tid til overs, så da gikk det med mye til å lese bok, høre på podcast eller til å skrive ned tanker og inntrykk fra dagen. Så stod vi opp ved seks-tiden og ryddet plass til frokost og satte opp klinikken igjen.

Hva gjorde dere de dagene dere ikke var på jobb?

Dagen etter hjemkomst fra hvert «oppdrag» var det møte på kontoret med oppsummering av uken, gjennomgang av interessante kasuistikker og samtaler rundt ukens utfordringer og lignende. Kambodsja er et fantastisk land og Siem Reap er kanskje mest kjent for sine templer fra storhetstiden til Angkor-riket. Vi syklet mange turer til forskjellige templer. Det var utrolig flott og gjorde inntrykk på oss. Noe som også var spesielt, var at det var så få turister der på grunn av covid. Ellers ble vi invitert på flere sammenkomster med noen nordmenn som bor i Siem Reap og deres «expat-gjeng». Det var veldig hyggelig.

Vi tok oss en langhelg i hovedstaden, Phnom Penh, og en uke fri hvor vi reiste til kysten og koste oss med en strandferie.

Stor pågang på klinikkene. Foto: Privat

Hva var det som fikk dere til å søke på akkurat dette prosjektet?
Vi har begge hatt et ønske om å reise ut og jobbe frivillig i områder med mindre ressurser. Vi møttes tidlig på studiet og har snakket om det i mange år. Vi ønsket å dele opplevelsen sammen og forsøkte derfor å finne en organisasjon som tillot oss å reise sammen. Vi kom over Impact Norway, da vi fortsatt var studenter i 2017 og tok kontakt. Vi var imponert over de ulike prosjektene Impact Norway støttet i flere forskjellige land, hvor alle prosjektene har som hovedformål å unngå unødvendig lidelse og kronisk sykdom ved at pasienter tidligere får helsehjelp og behandling. Vi ønsket også å finne et prosjekt som ikke var avhengig av utenlandske frivillige leger, som heller var lokalt bærekraftig. TLC har nesten utelukkende lokale ansatte fra Kambodsja og tar imot noe frivillig helsepersonell eksternt. Det vil si at nå, under covid, fungerte organisasjonen like godt og kunne tilby like gode tjenester, fordi de lokale legene og sykepleierne er selve grunnpilarene i organisasjonen. Vi er også klar over at vår erfaring som leger ennå ikke er så lang. Vi var derfor nøye med å finne et prosjekt hvor vår erfaring kunne komme godt med, uten at vi ville stå i ubehagelige situasjoner hvor vår kompetanse ikke strakk til. Vi følte oss alltid trygge og godt ivaretatt, og følte at det samme gjaldt for våre pasienter.

“Der vi i Norge kunne ha henvist til røntgenbilder og blodprøvetaking «for sikkerhets skyld», måtte vi i Kambodsja støtte oss mest på anamnesen og den kliniske undersøkelsen for å stille en diagnose.”

Hvordan var søknadsprosessen? Møtte dere på noen hindringer i den forbindelse?
Vi tok kontakt med Impact Norway, som satte oss i kontakt med den joviale lederen for TLC, Jon Morgan. Han startet TLC i 2007 og har siden den gang drevet organisasjon til det den er i dag. Av utdannelse er han sykepleier og har videreutdannelse i Public health. Etter at vi kom i kontakt med Jon fikk vi beskjed om å skrive et motivasjonsbrev hver, og hadde deretter intervju med han over skype. Denne prosessen startet i januar 2021, et år ute i covid. På dette tidspunktet var Norge i stor grad nedstengt, mens Kambodsja hadde få smittetilfeller. Kort tid etter intervjuet fikk vi klarsignal om å kunne dra, men da økte smitten kraftig i Kambodsja og landet ble raskt stengt ned. Det var ikke mulig å reise inn til landet , og vi måtte derfor utsette utreisen vår. Da Kambodsja endelig begynte åpnet opp og vi hadde fått på plass visum, ble utreisen imidlertid ytterligere utsatt da vi selv fikk covid rett før planlagt avreise. Etter mye frem og tilbake kom vi oss endelig av gårde i midten av desember 2021.

Dr. Holm-Nordli lærer et nyttig triks eller to av lokale helsefagarbeidere. Foto: Privat

Er det noe spesielt en bør forberede seg på eller sette seg ekstra godt inn i av fagstoff før en reiser på et slikt prosjekt?
Vi tok et 3-måneders tropemedisinkurs i Hamburg i 2019, fordi vi lenge har hatt et ønske om å jobbe i andre deler av verden og at begge har ekstra interesse for infeksjonsmedisin. Dette var et veldig spennende kurs som absolutt kom godt med, men som på ingen måte er noe en må ha tatt før utreise.

Vi så mye på Leger uten grenser sine kliniske retningslinjer som er gratis og tilgjengelig på nettet. En kan også laste ned retningslinjene og søke opp i oversikten, selv når en ikke har internett. I retningslinjene er det oppgitt informasjon om behandling for sykdommer vi ikke er like vant med i Norge og standardiserte behandlinger for sykdommer vi også kjenner godt hjemmefra, men som ofte vil behandles annerledes andre steder i verden. Ellers jobbet vi tett med lokalt helsepersonell fra Kambodsja som kjente til sykdommer vi ikke hadde så mye erfaring med fra Norge. Det ble et godt samarbeid, hvor vi kunne bidra med kunnskap vi hadde fra før om f.eks. oppdaterte behandlingsretningslinjer for hjertesvikt og blodtrykksbehandling osv. De lokale i teamet var bedre på å kjenne igjen og behandle sykdommer som tyfoidfeber, lepra eller kusma.

Hva var den største utfordringen dere møtte?

Det oppstod utfordringer vi måtte forholde oss til på mange forskjellige plan. På et personlig plan var den ekstreme varmen og innsektene en utfordring, samt lange reiser hver uke, dårlig søvn og harde feltsenger. Med tanke på pasientkommunikasjon var det utfordrende å ha tolk til stede på alle pasientsamtalene. Vi var noen ganger usikre på om det som ble oversatt av tolken ble riktig formidlet videre til pasientene. Flere av de vi jobbet med hadde et begrenset engelsk ordforråd. De fleste av pasientene hadde kort utdannelse og en helt annen kultur enn oss, så selv om tolkingen skulle ha gått knirkefritt ville forståelsen av sykdom og lidelse ofte være annerledes enn det vi er vant med. I tillegg ønsket også helsepersonellet at vi samarbeidet med i noen tilfeller å bruke eldre retningslinjer enn det vi foreslo, og i flere tilfeller hadde de andre tanker om sykdom enn oss. Dette kunne til tider gjøre kommunikasjonen oss imellom vanskelig.

“Det var på et kulturelt plan utfordrende å se barn bli slått, dyr mishandlet dyremishandling og kvinner ha mindre frihet og muligheter. Staten griper lite inn i vanskelige situasjoner i hjemmet, noe som går utover de vanskeligstilte i samfunnet som f.eks. psykisk syke, demente og psykisk utviklingshemmede.”

Hva det andre ting som også var utfordrende?

I tillegg var det på et kulturelt plan utfordrende å se barn bli slått, dyremishandling og kvinner ha mindre frihet og muligheter. Staten griper lite inn i vanskelige situasjoner i hjemmet, noe som går utover de vanskeligstilte i samfunnet som f.eks. psykisk syke, demente og psykisk utviklingshemmede. Slike sårbare grupper vil være helt prisgitt at familien stiller opp og tar vare på dem. Det var også krevende å se hvor lite vern barn hadde. Om et barn blir sykt og trenger medisinsk behandling betyr det for foreldrene tap av inntekter og økte utgifter, til tross for TCL sitt tilbud om mat og transport til sykehus. Dermed vil ikke alle ta med barnet sitt til sykehuset eller oppsøke helsehjelp, dersom sykdom skulle oppstå. Hvis foreldrene sier at barnet ikke skal gå på skolen, så er det kun foreldrene som tar denne avgjørelsen og det vil ikke bli stilt spørsmål ved den. Familieinstitusjonen står svært sterkt i deres kultur. Vi oppleve at familiens meninger og ønsker i flere tilfeller overkjørte og sto imot det vi mente ville være best for de enkelte pasientene.

En vanlig dag på jobb for TLC-legene. Foto: Privat

Litt vanskelig spørsmål, men hva er den største lærdommen dere har med dere videre?
Vanskelig å svare på uten at det blir for klisjeaktig. Men en viktig lærdom har vel vært påminnelsen om å være fornøyd med det en har tilgjengelig og det man får til. Det kan være godt å justere forventningene sine til hva som er god helse og et godt liv for den enkelte, både for oss som medisinere, oss som privatpersoner og for våre pasienter.

Flytende helseklinikker på Tonlé Sap-innsjøen i Kambodsja. Foto: Privat