Kronikk: Det som ikke sies
“Å leve i skjul”: Illustrasjon: Lea Dormagen
Tekst: Kristin Foshaug Ingvaldsen
Everybody lies.” – House M.D.
Det er ikke alt vi bør ta med oss videre fra TV-serien House M.D., men Dr. House har et poeng når han mener at pasienter ikke alltid forteller oss hele historien. Det betyr ikke nødvendigvis at de lyver bevisst. Ofte handler det om noe mer sammensatt: at de ikke opplever informasjonen som relevant, at de ikke finner de riktige ordene, eller at de beskytter seg selv.
Til daglig møter leger på temaer som er vanskelige å snakke om, som vold, skam, seksualitet og psykiske belastninger. Mange pasienter bærer også med seg erfaringer av stigma, frykt eller avvisning, som gjør det vanskelig å oppsøke hjelp. Enda vanskeligere blir det å være helt åpen når de først oppsøker legen. Paradokset er at nettopp det som ikke sies, ofte er det som faktisk betyr mest for pasientens helse. Dette betyr likevel ikke at vi skal etterligne Dr. House og invadere pasientenes privatliv. I et pasientsentrert helsevesen er det jo pasientene som bestemmer hva som deles. Dette er fortsatt et veldig viktig prinsipp. Legens rolle blir heller å skape et åpent og trygt rom, slik at pasienten føler seg trygg nok til å dele sine vanskelige erfaringer.
Vi snakker ofte om frihet som ytringsfrihet og demokrati. For noen derimot handler frihet om noe mer grunnleggende. Frihet fra å måtte skjule seg. Frihet fra frykt. Frihet til å i det hele tatt eksistere åpent. Menneskerettighetene slår fast at alle har rett til god helse, og en levestandard som fremmer helse og trygghet (1). Men hva skjer når livsomstendighetene gjør det omtrent umulig å fortelle hvordan man egentlig har det?
«Et menneske kan ikke leve på livsløgn», Henrik Ibsen.
Overalt finner vi mennesker som har det vanskelig, men som ikke er i stand til å beskrive hva som faktisk plager dem. Når de først oppsøker helsehjelp, klarer de kun å skildre sine åpenbare og overfladiske symptomer, selv om noen underliggende vansker kan være den bakomliggende årsaken bak. Mange typiske plager som presenteres er søvnvansker, slitenhet og utmattelse, depressive og angstrelaterte plager, smerter og konsentrasjonsvansker.
Psykosomatikk er en betegnelse på kroppslige reaksjoner som er tett knyttet til psykiske og miljømessige faktorer (2). Plagene er gjerne generelle og diffuse, og kjennetegnes ved å være vanskelige å ta fatt i. Sykdomsbildet er gjerne sammensatt og vanskelig å få oversikt over. Felles for de fleste er at man ikke finner noen konkret fysisk årsak til plagene. De er i høyeste grad reelle problemer som forårsaker store utfordringer for pasienten, og har som oftest en betydelig innvirkning på livskvaliteten. Som oftest ses en kombinasjon av flere symptomer, og det er vanlig at symptombildet kan endre seg over tid. Slike plager er kanskje mer utbredt enn man skulle tro, spesielt blant barn og unge.
Et eksempel på en slik pasient er en ungdom jeg møtte i forbindelse med praksis på BUP. Ungdommen var skoleflink, sosial, utadvendt, selvsikker, hadde mange venner, og drev aktivt med flere fritidsaktiviteter. Tilsynelatende var ungdommen høytfungerende og veltilpasset, både på skolen og hjemmebanen. Vedkommende fremstod som trygg og glad. Årsaken bak pasientens henvisning til BUP lå i plutselige perioder med opplevde lammelser i underekstremitetene, som varte over lengre perioder det siste året. Dermed ble pasienten avhengig av rullestol og krykker flere uker i strekk. Mellom periodene kunne pasienten gå som vanlig, frem til en ny episode med lammelser oppstod. Pasienten ble grundig utredet i somatikken, uten at en kroppslig sykdomsårsak ble påvist. Dermed ble tilstanden ansett som en funksjonell lammelse hvor pasienten ble henvist til BUP for utredning. I samtaler med pasient og foreldre, kom det frem at hjemmesituasjonen var preget av et søsken med store utfordringer knyttet til atferd og utageringer, som krevde mye oppmerksomhet. Pasienten var selv ikke bevisst på belastningen av hjemmesituasjonen, men foreldrene opplevde at det hadde en betydelig innvirkning på pasienten. Denne belastningen lå under overflaten, uten noe utløp hvor pasienten kunne bearbeide sine følelser.
Når stress og psykiske belastninger ikke får et utløp, kan det gi utslag i form av kroppslige plager. For denne pasienten medførte det lammelser hvor en frisk ungdom plutselig ble avhengig av rullestol i lengre perioder. Dette er et eksempel på det vi i dag forstår som funksjonelle lidelser, reelle og kroppslige uttrykk for psykisk belastning. Dette illustrerer et viktig poeng: kroppen uttrykker det ordene ikke rommer.
«De farligste menneskene er de som tilpasser seg.» Jens Bjørneboe
Å leve i skjul er ikke bare en sosial erfaring, men en biologisk belastning. Forskning på stress avklarte at personer tilhørende en minoritet utsettes for en vedvarende ekstra belastning i hverdagen (3). Dette inkluderer erfaringer med diskriminering, forventning om avvisning og internalisert stigma. Samtidig opplever mange andre stressfaktorer som kan påvirke helsetilstanden, eksempelvis erfaringer med traumer, overgrep, vold, og krenkelser. Andre typiske stressorer kan være vanskelige sosiale relasjoner, dårlig økonomi, dårlige boforhold og vanskelige livshendelser (4). Over tid vil slike faktorer kunne påbegynne kronisk aktivering av kroppens stressrespons, som gir økt risiko for sykdomsutvikling. Dette betegnes som allostatisk belastning (5).
Kroppens stressresponser reguleres av ulike mekanismer i kroppen (6). Stressystemene omfatter hypothalamus-hypofyse-binyrebarkaksen, det autonome nervesystemet, immun- inflammasjonssystemet, muskel-skjelettsystemet og hjernenettverk involvert i de ulike kognitive og emosjonelle komponentene av stressresponsen. Når man blir utsatt for sterke, vedvarende eller tilbakevendende stressorer, kan det oppstå en ugunstig aktivering av stressystemene som vedvarer over tid. Disse ulike stressystemene er tett sammenkoblet, slik at aktivering i en del gjerne gir aktivering i andre deler. Dette bidrar til utvikling av sammensatte og uspesifikke symptombilder, typisk for psykosomatiske lidelser.
Konsekvensene av eksponering for betydelige stressorer er: økt forekomst av angst og depresjon, høyere risiko for somatiske plager, mer rusproblematikk og økt selvmordsrisiko (7). Å skjule sin identitet og plager grunnet stigma er spesielt assosiert med høyere forekomst av psykiske plager (8). Forskning forklarer at internalisert stigma og forventninger om avvisning er sterke prediktorer for psykiske plager. Samtidig vet vi at det å kunne være åpen gir bedre helse, sterkere sosial støtte og en opplevelse av å være mer hel og autentisk.
Instinktivt ønsker vi å identifisere risikogrupper. Men i realiteten finnes det ingen tydelig profil. Hvordan ser et overgrepsoffer ut? Hvordan ser en person utsatt for vold i nære relasjoner ut? Hvordan ser en som bærer med seg vonde erfaringer ut? Svaret er at pasienten kan være hvem som helst. Vi vet heller ikke hvem vi leter etter i et hav av pasientkonsultasjoner.
Hva kan vi gjøre? Først og fremst må vi erkjenne at vi ikke vet alt om pasienten foran oss. Det viktigste verktøyet vi har, er fortsatt det enkleste: å være åpen, forståelsesfull og nysgjerrig. Å vise at vi tåler det som er vanskelig å høre. Disse pasientene er av natur vanskelig å fange opp. Likevel kan oppfatte små hint, såkalte «glasskuler», som kan lede en nysgjerrig og våken lege inn på rett spor. Hvis legen ikke oppfatter glasskulen, og ikke klarer å fange den, går den i gulvet. Da blir sjansen for å komme innpå tematikken ruinert. Derfor er det viktig å være bevisst på små signaler, som ordvalg, atferd og små kommentarer fra pasienten, men også påfallende unnvikelser fra enkelte tema. Dette krever trening og bevisstgjørelse, men er essensielt for å fange opp disse problemstillingene.
Samtidig utvikler helsevesenet seg i en retning som gjør dette vanskeligere å fange opp. Mindre tid per pasient, økende krav til effektivitet og standardiserte konsultasjoner gir mindre rom for det som ikke passer inn i skjemaet. Relasjonsbygging tar tid. Tillit tar tid. Når pasientmøter reduseres til drive-through medisin hvor legen skal fange opp og håndtere alle problemstillinger på 20 minutter, mister vi muligheten til å fange opp de som ikke har strømlinjeformede utfordringer. Det er ikke alle pasienten som passer inn i en hektisk timebok. Vi må skape rom for det uforutsigbare og gi tid der det trengs. Vi kan ikke legge ansvaret for å «komme til poenget» på pasienten. Hvis tiden ikke strekker til, må vi heller tilby en ny time enn å lukke samtalen. Hvis pasientene opplever at døren ikke er åpen hos fastlegen, kan det være ødeleggende for tillit og relasjon til fastlegen og helsevesenet. Tidspress er et systemproblem, ikke et pasientproblem. Vi som leger og fremtidige leger kan ikke godta at vi går vekk fra relasjonsbygging til pasientbehandling på samlebånd. Selv om det gir mer effektiv timeavvikling på et legekontor, går vi kanskje glipp av de pasientene som trenger hjelp mest.
Referanser:
1. Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights (OHCHR). Minority rights: International standards and guidance for implementation. New York and Geneva: United Nations; 2010. Available from: https://www.ohchr.org/sites/default/files/Documents/Publications/Factsheet31.pdf
2. Oslo universitetssykehus HF. Hva er psykosomatiske tilstander? [Internet]. Oslo: Oslo universitetssykehus; 2024 [cited 2026 Mar 27]. Available from: https://www.oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/nasjonale-og-regionale-tjenester/nasjonal- kompetansetjeneste-for-psykosomatiske-tilstander-hos-barn-og-unge-nkps/hva-er-psykomatiske-tilstander
3. Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet. Ny rapport: erfaringer med minoritetsstress [Internet]. Oslo: Bufdir; 2024 [cited 2026 Mar 27]. Available from:https://www.bufdir.no/aktuelt/ny-rapport-erfaringer-med-minoritetsstress/
4. Quinn DM, Earnshaw VA. Concealable stigmatized identities and psychological well- being. Soc Personal Psychol Compass. 2013;7(1):40–51. doi:10.1111/spc3.12005.
5. Sykepleien. Menneskers livserfaringer setter seg i kroppen. Sykepleien. 2022;110:e-87584.
6. Helgeland H, Gjems S. Somatiske symptomtilstander hos barn og unge. Tidsskr Nor Psykol Foren. 2020;57(9):657–665.
7. Keyes KM, Platt JM. Annual Research Review: Sex, gender, and internalizing conditions among adolescents in the 21st century – trends, causes, consequences. J Child Psychol Psychiatry. 2024;65(4):384–407. doi:10.1111/jcpp.13864.
8. Quinn DM, Earnshaw VA. Concealable stigmatized identities and psychological well- being. Soc Personal Psychol Compass. 2013;7(1):40–51. doi:10.1111/spc3.12005.
